Formulir Pendaftaran Peserta

Daftarkan Diri Anda

Isi setiap langkah dengan data yang benar dan lengkap.

Data Diri
Pendidikan
Penunjang
Dokumen
C
Akun

A. Data Diri & Latar Belakang

Isi sesuai KTP / dokumen resmi

+62
cm

Kosongkan jika tidak ada riwayat penyakit.

B. Pendidikan Terakhir

Jenjang pendidikan formal yang ditempuh

D. Data Penunjang

Upload dokumen pendukung untuk proses seleksi

Upload dalam format JPG, PNG, atau PDF (maks. 2MB per file). Pastikan dokumen terbaca jelas.
Wajib

dari dokter / puskesmas · JPG · PNG · PDF

File dipilih

Wajib

Template Resmi LPK BIRU

Gunakan template kami, isi, tanda tangani, lalu upload.

Download Template

Pastikan sudah ditandatangani · JPG · PNG · PDF

File dipilih

Data Orang Tua / Wali

+62

E. Dokumen yang Dilampirkan

Scan / foto dokumen — JPG, PNG, PDF · maks. 2MB

Wajib

JPG · PNG · PDF

Wajib

JPG · PNG · PDF

Wajib

JPG · PNG · PDF

Wajib

JPG · PNG (latar merah)

Wajib

PDF · DOC · DOCX

Opsional

JPG · PNG · PDF

Hampir selesai! Satu langkah lagi.

Buat username dan kata sandi untuk masuk ke dashboard Anda setelah pendaftaran disetujui.

C. Buat Akun Login

Username & kata sandi untuk akses dashboard

Hanya huruf kecil, angka, dan underscore (_). Min. 5 karakter.

Digunakan untuk notifikasi pendaftaran dan login ke akun Anda.

Sudah punya akun? Masuk ke Dashboard →